LES PATHOLOGIES CARDIAQUES
ATHÉROME
Les artères sont comme des tuyaux qui transportent le sang dans tout le corps. Parfois, à l'intérieur de ces tuyaux, il peut y avoir une sorte de matériau collant qui s'accumule. C'est un peu comme lorsque des débris s'accumulent dans les tuyaux d'évacuation à la maison et les bouchent. Dans les artères, ce matériau collant est appelé athérome.
L'athérome est principalement constitué de graisses, de cholestérol et d'autres substances. Au fur et à mesure qu'il s'accumule, il peut durcir et former des plaques à l'intérieur des artères. Cela peut progressivement rétrécir l'espace à travers lequel le sang peut circuler. C'est comme si le tuyau était partiellement obstrué.
Quand les artères sont obstruées par ces plaques d'athérome, cela peut causer des pathologies. Par exemple, si une artère qui alimente le cœur est bloquée, cela peut entraîner une douleur dans la poitrine ou même un infarctus du myocarde (crise cardiaque). Si une artère qui alimente le cerveau est bloquée, cela peut provoquer un accident vasculaire cérébral.
En savoir plus sur l’athérome : (SFC de cardiologie)
Mécanismes de l'athérosclérose
A - Définition
L'athérome correspond à des remaniements de l'intima des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s'accompagnant de modifications de la média.
B - Formation d'une plaque d'athérome
Elle se produit par les mécanismes suivants :
• accumulation des LDL (Low Density Lipoproteins) dans l'intima, oxydation des LDL par les radicaux libres ;
• expression des molécules d'adhérence, attraction et transfert dans la paroi artérielle des monocytes transformés en macrophages et cellules spumeuses ;
• rôle des récepteurs scavengers (éboueurs) pour capter les LDL oxydées ;
• dysfonction de l'endothélium, favorisée par le tabagisme et les LDL oxydées : diminution des capacités vasodilatatrices et antithrombotiques ;
• réaction inflammatoire auto-entretenue aggravant la dysfonction endothéliale et sécrétant des métalloprotéases destructrices de la matrice extracellulaire ;
• migration des cellules musculaires lisses de la média vers la néo-intima ;
• sécrétion des facteurs de croissance, de collagène et de la matrice extracellulaire ;
• centre lipidique : organisation dans l'intima des cellules spumeuses (stries lipidiques) au sein d'un tissu inflammatoire ;
• tardivement, chape fibreuse qui agit comme couverture du centre lipidique ;
• séquence chronologique comportant les stries lipidiques retrouvées dès le jeune âge (lors d'autopsies), puis constitution d'une véritable plaque d'athérome avec un centre lipidique et sa chape fibreuse.
A : transcytose et fixation sous-intimale ;
B : oxydation des LDL (Low Density Lipoproteins) ;
C : adhérence des monocytes et diapédèse ;
D : transformation des monocytes en macrophages ;
E : accumulation des LDL oxydées dans le macrophage qui se transforme en cellules spumeuses ;
F : recrutement des cellules musculaires lisses, migration et dédifférenciation ;
G : dysfonction endothéliale et adhésion plaquettaire.
C - Évolution des plaques d'athérome
La plaque d'athérome peut évoluer vers :
• une rupture :
– c'est une complication brutale, à l'origine des accidents cliniques aigus (syndrome coronarien aigu = infarctus, AVC [accident vasculaire cérébral]),
– elle se produit par érosion ou déchirure de la chape fibreuse recouvrant la plaque d'athérome,
– il y a formation immédiate d'un thrombus entraînant des accidents aigus par réduction ou obstruction de la lumière de l'artère,
– le thrombus peut se fragmenter et créer des embolies,
– la rupture est d'autant plus probable que la plaque est « jeune », riche en lipides et en cellules inflammatoires, et que la chape fibreuse est fine. Elle concerne donc souvent des plaques d'athérome peu sténosantes,
– de nombreuses ruptures de plaques restent asymptomatiques ;
• une progression :
– réduction de la lumière du vaisseau due à l'augmentation de volume de la plaque,
– augmentation du volume de la plaque (composante lipidique et matrice),
– augmentation progressive possible, mais surtout par poussées, lors d'accidents aigus de rupture de plaque, en incorporant du matériel thrombotique,
– évolution lente vers un tissu fibreux et calcifié,
– une hémorragie intraplaque : elle entraîne une augmentation brusque du volume de la plaque pouvant rompre la chape fibreuse,
– une régression observée expérimentalement chez des animaux, mais difficilement démontrable chez l'homme.
D - Évolution des sténoses artérielles (remodelage)
L'augmentation de l'épaisseur de la paroi, par augmentation du volume des plaques, s'associe à une modification du diamètre du vaisseau. On distingue 2 types de remodelage :
• le remodelage compensateur qui élargit le diamètre pour préserver la lumière artérielle ;
• le remodelage constrictif qui réduit le diamètre du vaisseau et majore la sténose vasculaire en regard de la lésion athéromateuse.
Une sténose peut s'aggraver progressivement, mais peut également s'aggraver brutalement par la rupture ou érosion de plaque et formation de thrombus responsable de réduction de la lumière, voire d’occlusion.
E - Facteurs de risque (FDR) d'athérome
On distingue :
• les FDR principaux : tabagisme, HTA, dyslipidémies et diabète ;
• les FDR non modifiables : âge, sexe masculin, antécédents familiaux ;
• les facteurs prédisposants : obésité, sédentarité, stress et conditions psychosociales ;
• les marqueurs de risque : il s'agit d'éléments associés à une augmentation du risque CV (cardio-vasculaire) , mais sans lien de causalité établie, par exemple : marqueurs inflammatoires (CRP : C-réactive protéine), ou témoignant du développement de l'athérome avant le stade clinique (ex : plaques carotidiennes à l'échographie comme marqueur de risque d'accident coronarien).
F - Comment diminuer son risque d’athérome et d‘événement cardio- vasculaire
L'objectif cible pour le LDL-C est fonction du risque cardiovasculaire Pour atteindre ces objectifs, l'ESC recommande :
• de toujours donner des conseils de mode de vie ;
• d'envisager un traitement médicamenteux si le LDL-C reste supérieur à l'objectif en fonction de la catégorie de risque ;
• d'associer certainement un traitement médicamenteux si le LDL-C reste nettement supérieur à l'objectif en fonction de la catégorie de risque ;
• d'associer d'emblée un traitement médicamenteux si le LDL-C reste supérieur à l'objectif en situation de prévention secondaire
G - Objectifs thérapeutiques
• Le LDL-C demeure actuellement le principal objectif thérapeutique car les preuves de bénéfice cardiovasculaire reposent sur son abaissement. Des objectifs thérapeutiques sont proposés pour le LDL-C selon les catégories de risque.
• Ces objectifs thérapeutiques ne s'appliquent pas à l'hypercholestérolémie familiale dont le risque cardiovasculaire est élevé (cf. Prise en charge thérapeutique de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote).
Traitement diététique
Il est toujours indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque. Le traitement médicamenteux peut être débuté après 3 mois si le contrôle de LDL-C reste éloigné de l'objectif, ou d'emblée si le LDL-C est très supérieur à l'objectif, en particulier en prévention secondaire .
Dans tous les cas, le traitement diététique est poursuivi au long cours.
Les modifications du régime alimentaire comprennent les mesures suivantes :
• limitation de l'apport en acides gras saturés (graisses d'origine animale) < 10–12 % des calories, au profit des acides gras mono ou poly-insaturés ;
• suppression des acides gras trans (acides gras « partiellement hydrogénés ») ;
• augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga-3 (poissons) ;
• augmentation de la consommation de fibres présentes dans les fruits, légumes et céréales complètes ;
• limitation modérée du cholestérol alimentaire : on ne supprime pas les œufs, on propose de les limiter à 3/semaine environ ;
• utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux discutée.
En outre, il est recommandé de mettre en place une diététique de type méditerranéen, en raison de son bénéfice cardiovasculaire, comportant consommation d'huile d'olive, apport important de fruits et légumes (5 portions/j), ainsi que de fruits à coque (noix, noisettes, amandes : 30 g/j).
À ces recommandations, s'ajoute la nécessité de limiter la consommation d'alcool (en particulier pour les triglycérides), de contrôler le poids et de corriger la sédentarité.
Les mesures diététiques spécifiques aux hypertriglycéridémies sont les suivantes :
• pour toutes les hypertriglycéridémies modérées sans hyperchylomicronémie, les trois facteurs importants à considérer sont :
– réduction pondérale en cas d'excès (notamment excès d'adiposité abdominale),
– réduction de l'alcool,
– réduction des sucres ;
• Ces mesures nutritionnelles constituent l'essentiel du traitement des hypertriglycéridémies modérées, les traitements médicamenteux ayant qu'un impact mineur dans ce cadre ;
• Les hypertriglycéridémies majeures (> 10 g/L) avec hyperchylomicronémie constituent des cas particuliers :
– avis spécialisé nécessaire pour affirmer le diagnostic et les orientations thérapeutiques notamment sur le plan nutritionnel,
– réduction nécessaire de l'apport lipidique << 30 g/j.
Traitement médicamenteux : les statines
Selon votre situation, le médecin peut etre amené à vous prescrire des statine
MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES :
Les inhibiteurs de l’HMG-Co A réductase ou statines inhibent de façon compétitive l’activité de HMG-CoA réductase en se substituant à son substrat naturel, l’HMG CoA, au niveau du site catalytique de l’enzyme. L’HMG CoA réductase est l’enzyme permettant la transformation de l’HMG CoA en mévalonate, étape limitante de la synthèse du cholestérol par les cellules .
Les statines provoquent une diminution de la concentration intracellulaire de cholestérol en particulier dans les hépatocytes. Cette chute de concentration du cholestérol libre intra-hépatocytaire active les mécanismes moléculaires responsables de la sur-expression des récepteurs au LDL permettant l’augmentation de la capture des lipoprotéines athérogènes (LDL, remnants, IDL) par les hépatocytes. D’un point de vue biologique, il en résulte une réduction de la concentration plasmatique du LDL cholestérol. La diminution du LDL circulant contribue également à la diminution des VLDL probablement du fait de la suppression de la synthèse de l’apolipoprotéine B.
En plus de leur effet bénéfique sur la diminution du cholestérol, les statines agissent en diminuant l’inflammation et le stress oxydant et en exerçant une « up » régulation de l’activité de la NO synthase endothéliale. Ainsi, les statines améliorent les fonctions endothéliales et stabilisent la plaque athéromateuse.
En résumé les statines diminuent le taux de LDL circulant et diminuent l’inflammation et le stress oxydant et ainsi stabilisent la plaque athéromateuse.
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